Panoramica della storia attuale della malattia

La storia della malattia attuale è il contenuto principale della consultazione medica, che si riferisce ai principali sintomi o problemi del trattamento medico attuale del paziente e al loro processo di sviluppo, inclusa l'insorgenza, la durata, i sintomi associati, il processo di trattamento e i cambiamenti di condizione, ecc. La sua struttura del contenuto può essere suddivisa inLa denuncia principale(sintomi principali + tempo),Evoluzione della malattia(Cambiamenti e fattori scatenanti dei sintomi),Processo di diagnosi e trattamento(Sono stati sottoposti a esami o cure) eSintomi attuali(stato attuale). L’anamnesi della malattia attuale deve essere logicamente chiara e dettagliata per fornire una base fondamentale per la diagnosi.

Elementi fondamentali della storia della malattia attuale

Il primo punto chiave nella storia della malattia attuale èLa denuncia principale, cioè il paziente descrive con parole sue il disagio più evidente, come "dolore addominale ricorrente per 3 giorni". Il medico deve effettuare indagini in base a ciò per chiarire la causa dei sintomi.Modello di esordio(improvviso o graduale),natura(dolore sordo, crampi) eparti. Ad esempio, il dolore addominale è accompagnato da febbre o vomito? Questi dettagli possono distinguere l'addome acuto dalla gastroenterite comune. Durante la registrazione è necessario evitare presupposti soggettivi e mantenere descrizioni oggettive.

Sviluppo della malattia e fattori che la influenzano

Il secondo collegamento èEvoluzione della malattia, è necessario registrare i nodi di aggravamento o sollievo dei sintomi secondo la sequenza temporale. Ad esempio: "Il dolore addominale è stato localizzato attorno al cordone ombelicale il primo giorno e poi si è spostato nel quadrante inferiore destro il giorno successivo", suggerendo la possibilità di appendicite. È necessario chiedere allo stesso tempoFattori predisponenti o attenuanti, ad esempio, il dolore peggiora dopo aver mangiato? Il riposo può dare sollievo? Inoltre, anche le abitudini di vita del paziente (come l'abitudine al consumo di alcol) o l'esposizione ambientale (come l'esposizione a sostanze chimiche) possono essere correlate alla condizione.

Storia della diagnosi e del trattamento e stato attuale

Dovrebbe includere anche l'anamnesi della malattia attualeDiagnosi passata e stato del trattamento, ad esempio se ha assunto antidolorifici (nome specifico e dosaggio), se ha effettuato un'ecografia o un esame del sangue (risultati riportati). Se il paziente è stato visitato da un medico, è necessario registrare la diagnosi iniziale di un altro medico. ultima descrizioneSintomi attuali, come "l'attuale dolore addominale persiste e non è possibile camminare in posizione eretta", e indicare se ci sono nuovi sintomi (come ittero o sangue nelle feci), il che è fondamentale per valutare l'urgenza della condizione.

significato clinico della storia della malattia attuale

Un’anamnesi completa della malattia attuale può aiutare i medici a identificarla rapidamenteDiagnosi differenzialegamma. Ad esempio, il dolore addominale accompagnato da ittero può indicare una malattia epatobiliare; feci sanguinolente possono indicare problemi intestinali. La registrazione standardizzata dell’anamnesi può anche evitare esami ripetuti e migliorare l’efficienza della diagnosi e del trattamento. Nella pratica clinica, i medici devono passaredomande a risposta apertaGuidare il paziente a fornire dettagli eliminando le informazioni irrilevanti e, infine, a formare un quadro coerente della condizione.

Citando fonti

1. "Diagnostics" (Casa editrice medica popolare, 9a edizione) - Caporedattori come Chen Wenbin e altri
2. Organizzazione Mondiale della Sanità "Linee guida per la consultazione dell'assistenza sanitaria di base"
3. Riferimento alla pratica clinica: "Standard di scrittura delle cartelle cliniche" del Peking Union Medical College Hospital
4. Dispositivi medici correlati: sistema di cartella clinica elettronica (produttore: Neusoft Medical, Weining Health, nome del prodotto:NeuMiva,WinMed)